El punto de vista del Dr. Thierry Olivry (4ªedición)

¿Qué debo elegir: prueba intradérmica o serología de IgE?

Queridos compañeros,

En este inicio de 2021, me gustaría empezar deseándoles un feliz año nuevo. Que este nuevo año sea mejor que el anterior, y que las vacunas contra el SARS-CoV-2 que están empezando a distribuirse en nuestros países traigan una sensación de normalidad tan pronto como sea inmunológicamente factible.

¡Ahora, volvamos a la alergia y la dermatología! En este boletín, me gustaría seguir respondiendo a una pregunta de la lista de las que comúnmente preguntan los veterinarios a los colegas de Nextmune.

Cuando quiero empezar la inmunoterapia con alérgenos en un perro, ¿debo hacer -o remitir a un especialista para ello- una prueba intradérmica (IDT), o debo someter la sangre a una serología de IgE?

Permítanme comenzar proporcionando algunos antecedentes sobre estas dos pruebas.

En este momento, en los animales, los test intradérmicos se hacen ya sea por inyecciones intradérmicas (más comúnmente) o pruebas de pinchazos (más raramente). Ambos métodos dan como resultado la introducción iatrogénica de una pequeña cantidad de una mezcla de proteínas de una fuente de alérgenos en la dermis superficial. Allí, los alérgenos implicados entrecruzan dos IgE específicos de alérgenos que se encuentran en su receptor de mayor afinidad en la superficie de los mastocitos. Tal enlace cruzado induce la activación del receptor y la degranulación celular para liberar numerosos mediadores, incluida la histamina, entre otros. La histamina activa entonces los receptores H1R en las células endoteliales, lo que resulta en su contracción y en la última extravasación del plasma en la dermis. Clínicamente, una reacción positiva es vista como un ronquido eritematoso que se produce rápidamente después de la provocación de un alérgeno.

La serología de IgE generalmente consiste en un ELISA para múltiples alérgenos que son colocados en una placa. Después de un paso de contención, el suero de los pacientes alérgicos se diluye e incuba sobre los alérgenos recubiertos. Posteriormente, se añade un reactivo específico de IgE acoplado a una enzima, ya sea una cadena de receptores de IgE recombinante de alta afinidad, uno o varios anticuerpos monoclonales o un antisuero policlonal. Por último, un sustrato enzimático permite que se produzca una reacción colorimétrica para permitir la medición de la IgE específica del alergeno.

Las pruebas intradérmicas y serológicas no son pruebas para diagnosticar una alergia clínica. En cambio, ambas evalúan el estado de la sensibilización a la IgE de un paciente en dos tejidos diferentes: la piel (para la prueba intradérmica) y la sangre periférica (para la prueba serológica). Además, ambas pruebas evalúan la sensibilización a la IgE en dos períodos de tiempo diferentes. De hecho, es esencial saber que la vida media de la IgE en la sangre es de 2 a 3 días, mientras que la de los mastocitos de la piel es de 16 a 20 días (ambos son valores válidos en humanos). Como resultado, uno necesita mirar los niveles de suero de IgE como un biomarcador de una reciente (es decir, días) secreción de IgE por las células plasmáticas. Por el contrario, el IDT representa un biomarcador de una producción de IgE anterior (es decir, de semanas) y sostenida.

Este doble marco temporal es similar, en concepto, a la evaluación del metabolismo de la glucosa utilizando los niveles en sangre de la glucosa (como biomarcador del metabolismo reciente de la glucosa) o de la fructosamina (para un biomarcador de la glicemia en el mes anterior). En esta comparación, la serología de IgE correspondería a la medición de la glucosa en sangre, mientras que la IDT sería el nivel de fructosamina. Cuando hay un contacto prolongado y persistente con un alérgeno, los resultados de la serología de IgE y del IDT a menudo se correlacionan; sin embargo, podrían no hacerlo si dicho contacto fuera episódico.

Tuve una experiencia de primera mano de este fenómeno cuando sensibilicé experimentalmente a los perros atópicos a los alérgenos del polen y de los ácaros del polvo doméstico.

En la figura siguiente, representé una situación típica que ocurrió cuando sensibilizamos a nuestros perros a, digamos, los ácaros del polvo doméstico Dermatophagoides farinae. Normalmente empezamos con aplicaciones tópicas semanales de un ácaro en polvo en aceite mineral (flechas rojas). Después de que las reacciones de la piel se hicieron visibles tras un desafío de alérgenos, espaciamos las aplicaciones de «refuerzo». En un experimento, medimos tres parámetros inmunológicos durante la sensibilización. El primer biomarcador de una sensibilización exitosa fue la proliferación de células T sanguíneas cuando se cultivan con alérgenos de ácaros.

Esta activación de los linfocitos ocurrió rápidamente (línea azul) y luego se desvaneció antes de estabilizarse. La IgE específica de los alérgenos de los ácaros del suero (línea roja) se detectó a las pocas semanas de la sensibilización, pero, curiosamente, los niveles a menudo disminuyeron en ausencia de un contacto con el alérgeno. Sin embargo, después de un nuevo reto con el alergeno, los títulos de IgE específica de ácaros en suero aumentaron rápidamente, probablemente reflejando la presencia de células de memoria B comprometidas con IgE específicas de alérgenos en la sangre. Finalmente, por lo general tomó semanas de aumento sostenido de IgE en el suero para que el IDT (verde) se volviera positivo. Al principio, esta prueba sólo era positiva para altas concentraciones de alérgenos, y luego, más tarde, para cantidades diez veces menores de alérgenos, lo que probablemente refleja la presencia de niveles crecientes de IgE específica en las membranas de los mastocitos de la piel.

¡Aquí es donde se unen el IDT y la IGE específica! ¡Si hiciéramos ambas pruebas en diferentes periodos, una tendría resultados variables! Durante el primer período (cuadro rosa de la izquierda), la serología de IgE sería la única positiva. En el período medio (cuadro), ambas pruebas serían así. Semanas después de un contacto con un alérgeno (cuadro de la derecha), la IDT sería la única que daría resultados positivos.

Este era un ejemplo de una situación controlada con una sensibilización de un solo alérgeno. Ahora, piense en uno de sus pacientes mascotas que tuvo contactos intermitentes con alérgenos ambientales. Cuando decidas realizar una serología IDT o IgE, la mayoría de las veces no sabrás cuándo fueron sus últimos contactos con los alérgenos agresivos. Como resultado, usted podría llegar a cualquiera de las tres situaciones anteriores para cada uno de los alérgenos probados.

Sé que ha sido una larga diatriba antes de responder a la pregunta original… Entonces, ¿qué prueba deberías elegir? La respuesta es evidente: «Si puedes, y el dueño puede permitírselo, ¡haz las dos pruebas!» Tener ambos resultados permitiría tener una imagen más clara del estado de sensibilización de su paciente. Si sólo puede hacer una prueba, elija cualquiera, sabiendo que los resultados representarán sólo una fase del estado de sensibilización del paciente.

Espero que mi larga explicación también ayude a entender por qué comparar los resultados de IDT y serología en un paciente a la vez sería como comparar manzanas y naranjas. Por último, me gustaría ilustrar el concepto de que el IDT no es más un procedimiento común que la serología de IgE – ambos son estándares de sensibilización, ¡sólo que diferentes!

Una vez más, ¡mis mejores deseos para el 2021 para todos ustedes!

¡Hasta el próximo mes!

Con todo respeto,

Thierry Olivry, DrVet, PhD, DipECVD, DipACVD
 
Profesor Investigador de Inmunodermatología
Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte, EE.UU.
 
Asesor científico y consultor en dermatología y alergia
Nextmune, Estocolmo, Suecia.